Estrategia para el reporte y la disminución de caídas y traumatismos involuntarios en la atención de pacientes de una unidad de crónicos

Las caídas son eventos adversos que se asocian a distintas complicaciones en el estado de un paciente, ocasionando fracturas, pérdida de movilidad, prolongación del tiempo de hospitalización y problemas legales relacionados con la atención en salud. Son consideradas como una problemática grave y un...

Full description

Autores:
García Forero, Claudia Liliana
Beltrán Angarita, Yuly Andrea
Tipo de recurso:
https://purl.org/coar/resource_type/c_7a1f
Fecha de publicación:
2024
Institución:
Universidad El Bosque
Repositorio:
Repositorio U. El Bosque
Idioma:
spa
OAI Identifier:
oai:repositorio.unbosque.edu.co:20.500.12495/15708
Acceso en línea:
https://hdl.handle.net/20.500.12495/15708
Palabra clave:
Caídas de pacientes
Traumatismos involuntarios
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Evento adverso
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description Las caídas son eventos adversos que se asocian a distintas complicaciones en el estado de un paciente, ocasionando fracturas, pérdida de movilidad, prolongación del tiempo de hospitalización y problemas legales relacionados con la atención en salud. Son consideradas como una problemática grave y un indicador directo de la calidad de los servicios de cuidado en los hospitales, clínicas o centros de salud que prestan distintos programas de atención para la salud. En este sentido, en la Unidad de Pacientes Crónicos de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) objeto del presente estudio, la condición clínica de los pacientes hace que el manejo de estos sea propenso a traumas y caídas por la necesidad de asistencia permanente en todas sus actividades básicas por el personal de enfermería, lo que se traduce en lesiones producidas de forma involuntaria, repercutiendo en su estado de salud y por consiguiente en la calidad de la atención. Ante esta situación, el presente estudio, de tipo descriptivo retrospectivo, se propuso como objetivo, diseñar una estrategia que conduzca a la optimización en el reporte y minimización de los riesgos relacionados con caídas y traumas menores involuntarios en la Unidad de pacientes crónicos, con el fin de obtener mejores resultados en la atención y calidad de vida de los pacientes e impactar en la reducción de eventos adversos, para que a corto plazo sea una de las IPS más seguras en el manejo de pacientes crónicos. Para ello, se procedió, en primer lugar, a realizar una revisión de la literatura, identificando los riesgos relacionados con caídas y traumas menores atribuibles a errores humanos en instituciones prestadoras de servicios, posteriormente, analizar cuáles eran los principales errores humanos que contribuyeron a la ocurrencia de caídas y traumas menores en la IPS objeto de estudio, a partir de la revisión de historias clínicas de los pacientes en el periodo comprendido entre 2019 y 2021, y finalmente, identificar las causas de caídas y del no reporte en la IPS objeto de estudio, a partir de encuestas realizadas a las enfermeras que tienen a su cargo el cuidado de los pacientes, previo consentimiento informado. Como hallazgo relevante se encontró que la mayor cantidad de caídas y traumas leves se centraliza en el sexo femenino en países como Colombia, México, Perú, Brasil y Ecuador, prevaleciendo los traumas menores en pacientes crónicos no ventilados con una media de edad de 68 años. Asimismo, se encontró que la mayor parte de las estrategias utilizadas a nivel internacional para disminuir el riesgo de caídas y traumas se enfocan en la material audiovisual a los acompañantes de los pacientes con información y recomendaciones durante la estadía hospitalaria. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se elaboró una estrategia orientada al reporte y la disminución de caídas a partir de las cuatro fases del ciclo de gestión de la calidad PHVA, incluidos indicadores de seguimiento y evaluación.
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Para ello, se procedió, en primer lugar, a realizar una revisión de la literatura, identificando los riesgos relacionados con caídas y traumas menores atribuibles a errores humanos en instituciones prestadoras de servicios, posteriormente, analizar cuáles eran los principales errores humanos que contribuyeron a la ocurrencia de caídas y traumas menores en la IPS objeto de estudio, a partir de la revisión de historias clínicas de los pacientes en el periodo comprendido entre 2019 y 2021, y finalmente, identificar las causas de caídas y del no reporte en la IPS objeto de estudio, a partir de encuestas realizadas a las enfermeras que tienen a su cargo el cuidado de los pacientes, previo consentimiento informado. Como hallazgo relevante se encontró que la mayor cantidad de caídas y traumas leves se centraliza en el sexo femenino en países como Colombia, México, Perú, Brasil y Ecuador, prevaleciendo los traumas menores en pacientes crónicos no ventilados con una media de edad de 68 años. Asimismo, se encontró que la mayor parte de las estrategias utilizadas a nivel internacional para disminuir el riesgo de caídas y traumas se enfocan en la material audiovisual a los acompañantes de los pacientes con información y recomendaciones durante la estadía hospitalaria. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se elaboró una estrategia orientada al reporte y la disminución de caídas a partir de las cuatro fases del ciclo de gestión de la calidad PHVA, incluidos indicadores de seguimiento y evaluación.Especialista en Gerencia de la Calidad en SaludEspecializaciónFalls are adverse events that are associated with different complications in a patient's condition, causing fractures, loss of mobility, prolongation of hospitalization time and legal problems related to health care. They are considered a serious problem and a direct indicator of the quality-of-care services in hospitals, clinics or health centers that provide different health care programs. In this sense, in the Chronic Patient Unit of the Health Services Provider Institution (IPS) that is the object of this study, the clinical condition of the patients makes their management prone to traumas and falls due to the need for permanent assistance in all their basic activities by the nursing staff, which translates into injuries produced involuntarily, affecting their state of health and consequently the quality of care. In view of this situation, the objective of this retrospective descriptive study was to design a strategy to optimize the reporting and minimization of risks related to unintentional falls and minor traumas in the Chronic Patient Unit, in order to obtain better results in the care and quality of life of patients and to have an impact on the reduction of adverse events, so that in the short term it will be one of the safest IPS in the management of chronic patients. To this end, we proceeded, first, to conduct a literature review, identifying the risks related to falls and minor traumas attributable to human errors in institutions providing services, then, to analyze which were the main human errors that contributed to the occurrence of falls and minor traumas in the IPS under study, from the review of patients' medical records in the period between 2019 and 2021, and finally, to identify the causes of falls and non-reporting in the IPS under study, based on surveys of nurses who are responsible for the care of patients, with prior informed consent. As a relevant finding, it was found that the greatest number of falls and minor traumas is centralized in the female sex in countries such as Colombia, Mexico, Peru, Brazil, and Ecuador, with minor traumas prevailing in chronic non-ventilated patients with a mean age of 68 years. Likewise, it was found that most of the strategies used at international level to reduce the risk of falls and trauma are focused on audiovisual material for the patients' companions with information and recommendations during the hospital stay. Taking into account the results obtained, a strategy aimed at reporting and reducing falls was developed based on the four phases of the PDCA quality management cycle, including monitoring and evaluation indicators.application/pdfAttribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 Internationalhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/Acceso abiertohttps://purl.org/coar/access_right/c_abf2http://purl.org/coar/access_right/c_abf2Caídas de pacientesTraumatismos involuntariosUnidad de crónicosSeguridad del pacienteEvento adversoFactores de riesgoPrevención de caídasRiesgo de caídasCaídas de personas mayoresPatient fallsUnintentional traumaChronic unitPatient safetyAdverse eventoRisk factorsFall preventionFall riskElderly fallsW 84Estrategia para el reporte y la disminución de caídas y traumatismos involuntarios en la atención de pacientes de una unidad de crónicosStrategy for reporting and reducing unintentional falls and unintentional trauma in the care of patients in a chronic unitEspecialización en Gerencia de la Calidad en SaludUniversidad El BosqueFacultad de MedicinaTesis/Trabajo de grado - Monografía - Especializaciónhttps://purl.org/coar/resource_type/c_7a1fhttp://purl.org/coar/resource_type/c_7a1finfo:eu-repo/semantics/bachelorThesishttps://purl.org/coar/version/c_ab4af688f83e57aaspaORIGINALTrabajo de grado.pdfTrabajo de grado.pdfapplication/pdf2702038https://pruebas-update-repositorio-unbosque.cloudbiteca.com/bitstreams/512fcc1c-18e3-426e-8e3a-63e88229a60e/download8ffb7f97736d6d9490daaeac78ce5a39MD51trueAnonymousREADArticulo.pdfArticulo.pdfapplication/pdf978827https://pruebas-update-repositorio-unbosque.cloudbiteca.com/bitstreams/b3fba79d-412d-4c6c-9f8d-a94ff81e31a8/download40711f68050a1052cf066aa74b750ec6MD52falseAnonymousREADAnexo 2 Hoja de identificación.pdfAnexo 2 Hoja de 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