Caracterización de la mortalidad neonatal y postneonatal en la unidad de recién nacidos del Hospital Occidente De Kennedy durante los años 2010 a 2011 (2014)
El conocimiento de la tasa de mortalidad infantil, es fundamental en la planificación sanitaria, ya que corresponde a un importante indicador de desarrollo de los países, relacionado directamente con los niveles de pobreza y calidad de los servicios de salud. Un porcentaje importante de la mortalidad infantil, es ocupado por la mortalidad neonatal; la cual descendió en los registros colombianos de 8.2 para el año 2010 a 7.81 para el 2011(2), encontrando una tasa más baja en el Hospital de 6.64 para el 2010, pero con un ascenso para el 2011 de 7.77 por cada 1.000 nacidos vivos. La mayor parte de la mortalidad neonatal ocurre durante los primeros siete días de vida. La tendencia de la mortalidad neonatal temprana en Colombia también ha presentado un descenso, pasando de 7,52 a 5,57 muertes por cada 1.000 nacidos vivos durante el periodo 2005-2011(2), encontrando con preocupación, contrario a esto, en las tasas del Hospital, un ascenso de 4.51 en el año 2010 a 6.26 por cada 1.000 nacidos vivos en el 2011; mientras que la mortalidad neonatal tardía se ha mantenido estable en el país durante el periodo 2005-2011, con tasas oscilante entre 2,07 y 2,52 muertes por cada 1.000 nacidos vivos , en el Hospital se ha encontrado tasas similares a las reportadas, incluso mostró un descenso de 2.1 a 1.5 en el 2010 y 2011 respectivamente Según datos reportados por la ENDS y a nivel mundial, la tasa de mortalidad infantil de los niños es mayor que la de las niñas , lo cual es comparable a lo encontrado en la institución, con un porcentaje de muerte de 60.9 % para los niños y 37.7% para las niñas. De las muertes en menores de 5 años que se presentan diariamente en el mundo, la gran mayoría ocurren en países en vías de desarrollo. De las cuales en menores de 1 año, más de un tercio corresponde a niños y niñas menores de un mes; en quienes el componente social se destaca, específicamente en lo relacionado con el acceso económico, educativo, legal o familiar de la madre, así como la oportunidad y eficiencia de los servicios de salud ; es así, que dentro de la mortalidad infantil, existen múltiples factores relacionados con las enfermedades que pueden sufrir madres e hijos, como también con el desarrollo social y tecnológico de la sociedad. Por lo que durante el periodo de estudio, se caracterizaron los aspectos sociodemográficos de las madres de los recién nacidos, encontrando una edad media materna de 24.7 años, con un 71% de madres entre los 19 y 34 años, pero un menor porcentaje de adolescentes y gestantes añosas, con un 17 y 12% respectivamente, las cuales son reportadas en la literatura como mujeres con riesgo elevado de concebir un niño con alto riesgo de mortalidad. Un 50.7% de las madres se encontraban conviviendo en unión libre por más de 2 años, seguidas de un porcentaje de 23.2% de madres solteras y solo un 1.5% eran casadas. En la caracterización del nivel educativo materno, el mayor porcentaje (39.1%) tenia secundaria incompleta, seguido por un 31.9% que había terminado la secundaria y solo el 1.45% de las mujeres no tienen ninguna educación formal, lo cual se correlaciona con los últimos datos reportados en el país por la ENDS En la identificación de patologías asociadas a la madre, se evidenció que la mitad de ellas no presentaba ningún antecedente patológico, mientras que un 18.8% presentó trastornos hipertensivos y un 17.4% algún tipo de infección. De los recién nacidos a términos fallecidos durante el periodo de estudio, el 91,6% de las madres de estos pacientes, no presentaba ningún antecedente patológico, mientras que las madres reportadas con alguna patología, pertenecían en su mayoría a madres de recién nacidos pretérmino. La OMS reconoce el parto pretermino como un importante problema de salud pública, ya que es la principal causa de mortalidad infantil en los países industrializados y también contribuye a morbilidad neurocognitiva, pulmonar y oftalmológica en los recién nacidos, en el estudio se observó una media de edad gestacional de 31.1 semanas con un rango de 24-42 semanas, donde el 82.6% fueron partos pretérmino , dentro de los cuales un 39.1% de los fallecimientos ocurrió en recién nacidos pretérmino extremos versus un 17.4% que fueron recién nacidos a término, lo cual es comparable con datos de mortalidad reportados en Colombia y a nivel mundial. Sin embargo a pesar del alto porcentaje de recién nacidos pretérmino que se presentan en el Hospital, de los pacientes entre 26 y 34 semanas con indicación de maduración pulmonar, solo el 30% de los pacientes la recibieron, a pesar que está demostrado en la literatura que el tratamiento con corticoesteroides prenatales, debe ser una intervención implementada ya que reduce considerablemente los riesgos de complicaciones relacionadas con la prematurez, por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la muerte perinatal. Se observó también con preocupación una media de controles prenatales de 2.97, menor a la reportada para Colombia para el mismo año y menor que la observada en estudios realizados en Tanzania (África Central) donde reportan una media de 4.3 controles prenatales. En estudios realizados en Latinoamérica, se informa que los recién nacidos pretérmino tienen un mayor número de nacimientos por cesárea (42.9%) comparados con los nacimientos a término (22.2%), lo cual se ha relacionado con mayor tasa de morbimortalidad; en la caracterización en el periodo estudiado, se encontraron datos similares donde la cesárea ocupa la vía de parto predominante en estos pacientes. En la caracterización de los recién nacidos se encontró que solo un 27.15% presentaba bajo peso para la edad gestacional, contra un 72,46% con un peso adecuado, con un porcentaje bajo de RCIU de 8.7%, correspondiente a 6 pacientes. De los pacientes fallecidos en la UCIN durante el periodo de estudio, el 29% falleció durante las primeras 24 horas, un 32% antes de los siete días y un 39% después de siete días. Con un tiempo promedio de hospitalización de 14 días con un rango de 1-125 días. Las causas de muerte por grupos de edad presentan variaciones importantes. En estudios a nivel mundial , se reporta que las causas de muerte neonatal más frecuentes corresponden en primer lugar a complicaciones de la prematurez con un 15%, en segundo lugar complicaciones relacionadas con el parto con un 11%, seguidas por infecciones 7% y anormalidades congénitas en 4%, diferente a lo encontrado en el Hospital donde el primer lugar lo ocupa también con un 39.1% las complicaciones derivadas de la prematuridad, pero las infecciones ascienden a un segundo lugar con un porcentaje de presentación mayor a lo reportado (26.1% vs 7%), al igual que las malformaciones congénitas con un 24.6%, y por último complicaciones intraparto (asfixia perinatal) con un 10.1%. Estimaciones a nivel nacional, descritas en las estadísticas del Ministerio de Salud, reportan que en la etapa neonatal temprana, 82% de las muertes se relacionan con afecciones perinatales asociadas a complicaciones intraparto y 16% con malformaciones congénitas, lo cual se correlaciona con los hallazgos encontrados en el estudio, ocupando el primer lugar como causa de muerte neonatal temprana las complicaciones intraparto con un 54.5%, seguidas de malformaciones congénitas con un 27.2% , hallazgos similares a los encontrados en los pacientes fallecidos en las primeras 24 horas de vida. Además en las estimaciones de la mortalidad infantil durante el año 2010, 11,84% se asocian a malformaciones congénitas, lo cual es similar al periodo de estudio donde se encontró un 10.14% de la muertes asociadas a esta causa. Se estima que en los países desarrollados la asfixia provoca alrededor de una muerte por cada 1.000 nacimientos, esta proporción es mayor en los países en desarrollo con siete muertes por cada 1.000 nacimientos (3), en el estudio se encontró unas cifras menores a estos reportes, con 2.3 y 2 por 1000 nacidos vivos para el 2010 y 2011 respectivamente. Sin embargo se encontró la asfixia perinatal como antecedente asociado y no como causa de muerte en un alto porcentaje (24.64%) de los pacientes. La puntuación de Apgar, es un factor pronóstico de la mortalidad neonatal e infantil, desarrollada para proporcionar una temprana evaluación de la condición neonatal y estratificación de la atención, tomado como baja puntuación un valor a los 5 minutos de 0 a 3. Durante el periodo de estudio se encontró que el APGAR al primer minuto fue de 4.96 en promedio y aumentó a 6.33 a los cinco minutos, de forma que un 55.1% de los pacientes tuvo un APGAR mayor de 7 a los cinco minutos, pero un 14.49% presento apgar bajo a los 5 min y de estos el mayor porcentaje de apgar bajo se presentó en los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Algunos estudios han encontrado en recién nacidos pretérmino que la tasa de infección neonatal varía de manera inversamente proporcional a la edad gestacional, sin embargo en el estudio en el perfil infeccioso, solo se incluyó la sepsis neonatal tardía, lo cual no muestra diferencia en porcentaje de presentación entre menor edad gestacional, por lo que se requiere incluir otros diagnósticos infecciosos en estudios futuros. En un 34% de estos pacientes fue necesario el uso de antibióticos de primera y segunda línea, mientras que en el 36.2% únicamente se utilizó antibiótico de primera línea y en donde solo se encontraron 25 reportes de hemocultivo, los cuales presentaron el 68% aislamiento positivo de germen; sin embargo este hallazgo puede deberse a un sesgo de información, ya que los resultados de los hemocultivos fueron obtenidos de la historia clínica, en donde la probabilidad de reportar un resultado de hemocultivo es mayor cuando éste es positivo y por lo tanto es posible que una mayor proporción de los resultados no encontrados hayan sido reportes negativos. En la etapa posneonatal son los cuadros infecciosos y otras enfermedades nutricionales y metabólicas las que determinan más de la mitad de las muertes en el país, similar a lo encontrado durante el periodo de estudio en el hospital donde aunque no se reportaron causas metabólicas ni nutricionales, las infecciones si marcaron el primer lugar en estos pacientes. Los hallazgos descritos en este estudio deben ser interpretados considerando sus limitaciones. El diseño descriptivo del estudio no permitió estudiar asociaciones entre las variables ni controlar los hallazgos por posibles factores de confusión. Dado que el objetivo del estudio fue caracterizar la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital, el tamaño de muestra incluyó todos los pacientes fallecidos, sin embargo no fue posible hacer comparaciones con otros pacientes no fallecidos. En futuros estudios será necesario incluir un tamaño de muestra con pacientes no fallecidos, con el fin de identificar cuáles son los principales factores de riesgo para mortalidad en el Hospital