Estrategia para fomentar la cultura del reporte de eventos adversos en consulta de odontología general y especializada en una IPS de primer nivel (2025)
Un evento adverso (EA) se define como el resultado de una atención en salud que de manera no intencional ocasionó daño. Estos pueden ser prevenibles y no prevenibles llegando a generar al paciente un incidente desfavorable, que puede alterar el pronóstico de su tratamiento. En la institución prestadora de servicios de salud (IPS), objeto de estudio, aunque cuenta con una Política y un Programa de Seguridad del Paciente, y dentro de su protocolo de atención al paciente recalca la importancia de una cultura del reporte de evento adverso, se evidencia una baja incidencia en la notificación de estos durante la atención brindada. Por tal razón, surge la necesidad de indagar por qué no existe una verdadera cultura del reporte dentro de la atención haciendo que se omitan varios eventos que ocurren, lo que perjudica los procesos asistenciales y la calidad de la atención, así como de identificar los verdaderos factores que ocasionan el no reporte dentro de la IPS objeto de estudio, con el objetivo de determinar las principales causas, generar recomendaciones y posibles estrategias de mejora de notificación de eventos adversos, encaminados a generar servicios de alta calidad. Para alcanzar este objetivo se realizó un estudio mixto de tipo descriptivo, en donde en primer lugar se revisaron las bases de datos del comité de seguridad del paciente de los eventos reportados entre agosto de 2023 y agosto de 2024, realizando una caracterización de los mismos, así como una búsqueda activa en las consultas de urgencias del mimo periodo para identificar posibles eventos adversos que no hubieran sido reportados. Por otro lado, se realizó una encuesta al personal asistencial, con el fin de conocer su percepción sobre el reporte de eventos adversos, esto a partir del análisis de un caso clínico. Los principales resultados mostraron que los eventos adversos más reportados están relacionados con fractura dental durante la exodoncia o eventos relacionados al tratamiento endodóntico; que, aunque los profesionales conocen la política de seguridad del paciente, refieren no realizar el reporte por miedo u olvido, situación que no debería de afectar al paciente, y la ocurrencia de eventos que se podrían evitar al tomar radiografías, pre, durante y post tratamiento. Con base en los resultados obtenidos, se diseñó una estrategia, con ayuda de la matriz DOFA, enfocada en fomentar la cultura de reporte de eventos adversos, a partir de las cuatro fases del ciclo de gestión de la calidad PHVA, incluidos indicadores de seguimiento y evaluación.