Propuesta para la arquitectura de una historia clínica electrónica en atención primaria integral en salud enfocada en determinantes de la salud (2018)
El presente trabajo surge ante la necesidad de contar con un conjunto mínimo de datos que sea la base para la arquitectura de una historia clínica electrónica, que cumpla con las características de integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad, trazabilidad, usabilidad e interoperabilidad. Es por este motivo que en los servicios de salud se ha implementado la historia clínica electrónica (HCE) para fines administrativos como asistenciales, permitiendo interoperabilidad entre los actores del sistema, acceso y manejo de la información de interés epidemiológico, detección de factores de riesgo, consolidación en la investigación y continuidad de la atención. El objetivo que se planteó en nuestra propuesta es consolidar el conjunto mínimo de datos para generar la arquitectura de una historia clínica electrónica en APIS enfocada en determinantes de la salud. Se realizó un estudio exploratorio, de carácter cualitativo documental, se tomaron como documentos base de revisión los trabajos de tesis académica realizados por los residentes de Medicina Familiar que hacen parte del proyecto titulado “Propuesta de historia clínica integral en APIS con enfoque en determinantes de la salud” y la propuesta realizada por el grupo de asesores de la línea de investigación comunitaria y de atención primaria, además, de las directrices publicadas de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) y los Catálogos de Datos del Ministerio de Salud y Protección Social. Se elaboró un análisis documental que parte de la definición de categorías según los componentes de una historia clínica y se llevó a cabo una validación con la triangulación de la información y asesoría de expertos. Se encontró como resultado de la investigación que los datos contenidos en los catálogos del Ministerio de Salud y Protección Social como: nombres y apellidos del usuario, tipo de identificación, edad, departamento y municipio de residencia, zona rural y urbana, etnia, nivel educativo, ocupación, estrato socioeconómico y grupo sanguíneo, ya se encuentran definidos con su sintáctica y semántica. Se propuso para este conjunto mínimo de datos una información estructurada para el apartado de revisión por sistemas, antecedentes, examen físico, escalas, herramientas, laboratorios y listado de problemas, los cuales en su mayoría se encontraban en las RIAS y muchos coinciden con las recomendaciones internacionales de la forma como se deben registrar en la historia clínica; aunque el Ministerio de Salud y Protección Social tiene un trabajo adelantado acerca de estos datos, puede ser importante tener un manual que sugiera la sintáctica y semántica, permitiendo así la interoperabilidad y logrando un registro útil de los mismos.