Rendimiento operativo de pruebas clínicas de laboratorio e imágenes en el diagnóstico de Perforación Apendicular en Apendicitis Aguda: Revisión sistemática rápida de la literatura (2018)
La Apendicitis Aguda (AA) es la patología quirúrgica más frecuente en la edad pediátrica. Tras su mecanismo patogénico, la AA evoluciona hacia la perforación apendicular (PA) entre 36 y 48 horas de iniciado el cuadro,aspecto que genera una de flexión en su historia natural en cuanto a sus complicaciones inmediatas y mediatas locales y sistémicas y por tanto modifica como ningún otro el pronóstico de la AA. Contar con algún dato clínico,de laboratorio o de imágenes que de manera sensible descarte la presencia de perforación y que indique el tratamiento médico y/o quirúrgico oportunos,sería un aspecto clave en la modificación del curso clínico de la enfermedad. Dadas las restricciones de tiempo y recursos, se decidió realizar una revisión sistemática narrativa rápida, la cual pretendió encontrar el panorama general, calidad y tipo de la evidencia disponible alrededor del problema de investigación, posibles errores conceptuales y operativos al respecto y las tendencias y tentativas preguntas futuras.El objetivo de esta revisión fue evaluar la evidencia existente en el diagnóstico oportuno (temprano) de perforación apendicular,con cierto énfasis en la población pediátrica,como una ayuda para la toma de decisiones en la cotidianidad de nuestro servicio de urgencias,pero también para la generación de preguntas de investigación en este campo. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática narrativa rápida de la literatura,por vía electrónica a través de la base de datos Medline, de todas las publicaciones disponibles que hubiesen explorado el rendimiento operativo de signos, síntomas,pruebas de laboratorio o imágenes en el diagnóstico de apendicitis perforada. Ya que el factor más crítico de la AA y la AP es la edad,se decidió subclasificar los estudios en función del grupo el rango etario de las muestras en las publicaciones originales, en solo pediátricos,solo adultos o mixtos (pediátricos y adultos). De 474 artículos revisados por elegibilidad,se seleccionaron y obtuvieron en extenso finalmente 50artículos, 18 en población pediátrica, 13 de rango mixto desde pediátrica hasta población adulta,y 19 en población adulta, en los cuales se realizó análisis crítico con extracción de variables,evaluación de la validez metodológica y síntesis de los resultados. De estos 50 se descartaron 13 debido a que no se trataban de estudios de pruebas diagnósticas o no exploraron el rendimiento operativo de los síntomas, signos, pruebas para clínicas o de imágenes, que permitiera realizar la descripción y síntesis, concluyendo con una muestra de 37 artículos que finalmente fueron objeto de descripción,análisis integrativo y síntesis en sus tendencias.RESULTADOS.La muestra final de 37 estudios estuvo constituida por 11 en población pediátrica, ocho en población mixta pediátrica y adulta, y 18 con población adulta, indexados en un lapso de22 años (1996-2018), con 68%de ellos(n:28) publicadas en los últimos 5 años. La mayoría de los estudios fueron realizados en Hospitales universitarios o de referencia, en pacientes hospitalizados o de urgencia,con medianas de tamaños de muestra entre 160a 170pacientes. Las pruebas más frecuentemente evaluadas fueron imágenes (51%) y dentro de ellas Ecografía, TAC y Resonancia (en ese orden), seguida de la evaluación de pruebas sanguíneas o séricas (35%), criterios clínicos o escalas combinadas (8%) y el uro-análisis (6%). En la gran mayoría el estándar de oro utilizado fue los hallazgos de la patología quirúrgica, los hallazgos operatorios macroscópicos o una mezcla de éstos, aunque existe pobre descripción y evaluación de concordancia patrón de referencia utilizado.La proporción de PA fluctuó del 3% a 71%, encontrando mayores valores en extremos de la vida. La mediana de proporción de PA en el grupo pediátrico fue 30%,en el grupo etario mixto del 25%y en el grupo adulto del 24%. Los hallazgos clínicos más relevantes son la ausencia de vómito o diarrea después de 48 horas de iniciado el cuadro clínico, que junto con bajos recuentos y valores de leucocitos, PCR, Bilirrubina y especialmente VSG (Velocidad de sedimentación globular), resultan sensibles para descartar la PA. En el global los valores de VSG ostentan el mejor rendimiento operativo en la PA. Las imágenes suelen ser sistemáticamente más específicas que sensibles especialmente la TAC. La presencia de absceso, siendo el signo radiológico con más rendimiento operativo, la visualización de un apendicolito o el defecto en el realce de la pared son los signos radiológicos más frecuentemente reportados en todos los tipos de imágenes, con similitudes en cuanto a ser más específicas que sensibles en el diagnóstico de PA.CONCLUSIÓN:La presente revisión, a pesar de encontrar problemas metodológicos en la mayoría de los estudios, ha permitido identificar un conjunto de datos clínicos, para clínicos y de 5imágenes, que podrían construir un modelo multivariado predictivo de ausencia de PA,que indique el manejo médico o quirúrgico inmediato con el objeto de anticiparse a ella, aspecto que deberá ser evaluado en un estudio primario de tipo predictivo.