Colonización por bacterias sensibles y resistentes a betalactámicos y su efecto en el desarrollo de bacteriemia en una cohorte de pacientes dependientes de hemodiálisis (2020)
RESUMEN: Los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis son un grupo particularmente afectado por el desarrollo de infecciones bacterianas con porcentajes que exceden los reportados en la población general y en otros grupos de enfermos. Estudios previos han sugerido una asociación entre la colonización bacteriana y el desarrollo de infecciones en este grupo de pacientes; situación que se complica por la emergencia de bacterias con mecanismos de resistencia a antibióticos de amplio uso como los betalactámicos, dada la limitación de opciones de tratamiento disponibles. El objetivo de este estudio fue analizar el comportamiento en el tiempo de la colonización por bacterias sensibles y resistentes a betalactámicos, sus factores asociados y su efecto en el desarrollo de bacteriemia en una cohorte de pacientes dependientes de hemodiálisis. Todo lo anterior siguiendo un enfoque de epidemiología molecular, que combina la epidemiología tradicional con técnicas de biología molecular para un mayor refinamiento y entendimiento de las preguntas que surgen alrededor de las enfermedades infecciosas. Para cumplir con el objetivo planteado, se realizó un estudio de cohorte con medidas repetidas y otro de cohorte prospectiva en los cuales se incluyeron pacientes en hemodiálisis con catéter venoso central en una unidad renal de Medellín. En el estudio de cohorte con medidas repetidas se analizó el comportamiento en el tiempo de la colonización por bacterias sensibles y resistentes a betalactámicos y sus factores asociados. Por otra parte, en el estudio de cohorte se analizó el efecto de la colonización en el desarrollo de bacteriemia; considerando no solo el tiempo hasta la primera infección, sino la recurrencia de bacteriemia por cada paciente. Las bacterias evaluadas fueron Staphylococcus aureus (sensible y resistente a meticilina) y bacilos Gram negativos resistentes a carbapenémicos o a cefalosporinas de tercera generación (productores de betalactamasas de espectro extendido). Estudio de cohorte con medidas repetidas: La colonización por S. aureus sensible y resistente a meticilina fue evaluada en fosas nasales y piel (alrededor del catéter). Por su parte, la colonización por bacilos Gram negativos resistentes a carbapenémicos y a cefalosporinas de tercera generación fue determinada en materia fecal. Las evaluaciones fueron realizadas en tres momentos del tiempo (al inicio del estudio, dos y seis meses después) y los pacientes con las tres tamizaciones completas fueron clasificados con colonización ausente, intermitente o persistente. Para la identificación de factores asociados con el cambio de la colonización en el tiempo, se utilizó un modelo GEE (del inglés generalized estimating equations). Estudio de cohorte prospectiva: En segundo lugar, el efecto de la colonización sobre el desarrollo de bacteriemia fue analizado durante un seguimiento de 12 meses en el que se evaluaron como desenlaces el tiempo hasta la primera bacteriemia y el número de infecciones presentadas por cada paciente. Para lo anterior se utilizó un modelo de Cox para covariables dependientes del tiempo y un modelo de Poisson con ajuste de clúster, respectivamente. Los métodos de tipificación molecular incluyeron PFGE (del inglés pulsed-field gel electrophoresis), la tipificación de la proteína A (spa typing), ERIC (del inglés enterobacterial repetitive intergenic consensus) y MLST (del inglés multilocus sequence typing) En total se ingresaron 210 pacientes al estudio, de todos ellos se obtuvieron muestras de fosas nasal y piel en la tamización inicial, pero 165 entregaron muestra de materia fecal. En esta primera tamización, el porcentaje de colonización por bacilos Gram negativos resistentes a cefalosporinas de tercera generación productores de betalactamasas de espectro extendido fue mayor en comparación con el porcentaje observado para S. aureus (41.2% vs. 33.8%, respectivamente). La colonización por bacilos Gram negativos resistentes a carbapenémicos fue encontrada en 11.5% de los pacientes. La utilización de ERIC y PFGE evidenció la circulación de diferentes clones colonizantes descartando la diseminación horizontal (paciente-paciente) en la unidad renal; aunque se identificaron algunos casos que compartían el mismo aislado bacteriano. En el caso de S. aureus, se completaron tres tamizaciones en 141 pacientes y el análisis del comportamiento de la colonización en el tiempo evidenció que la mayoría de los pacientes estuvieron colonizados de manera intermitente (77.8%). La utilización de PFGE y la tipificación de la proteína A mostró alta frecuencia de recolonización por nuevos clones (33.3%), aún en pacientes colonizados de manera persistente. Como factores de riesgo se identificaron el tabaquismo actual (OR:7.22, 95%IC: 2.24-23.27), el índice de Charlson (OR:1.22, 95%IC: 1.03-1.43) y el antecedente de infección por S. aureus en los últimos seis meses (OR:2.41, 95%IC: 1.09-5.30). En relación con la colonización por bacilos Gram negativos resistentes, se completaron tres tamizaciones en 67 pacientes y, de manera similar al análisis del comportamiento de la colonización en el tiempo para S. aureus, se encontró que la mayoría de los pacientes estaban colonizados de manera intermitente (73.9% en el caso de los aislados productores de betalactamasas de espectro extendido y 92.9% para los resistentes a carbapenémicos). La utilización de ERIC y PFGE evidenció la circulación de diversos clones colonizantes con diferentes betalactamasas de tipo CTX-M. Los factores asociados fueron el uso de fluoroquinolonas (OR:3.13, 95%IC: 1.03-9.44) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: 3.53, 95%CI: 1.42-8.74). Finalmente, durante los 12 meses de seguimiento se presentaron 71 bacteriemias, la mayoría de éstas causadas por S. aureus (39.4%). El análisis de Cox para variables dependientes del tiempo evidenció asociación entre la colonización por S. aureus y el tiempo hasta el desarrollo de la primera bacteriemia por esta misma bacteria (HR:4.64, 95%IC: 1.72, 12.53). De manera similar, el modelo de Poisson mostró que los pacientes colonizados con S. aureus presentaron un mayor número de bacteriemias en el tiempo, en comparación con los no colonizados (IRR:5.90, 95%IC: 2.29, 15.16). La aplicación de PFGE mostró que el 77.8% de los aislados de S. aureus que estaban causando bacteriemia eran las mismas cepas que estaban colonizando previamente al paciente. En conclusión, la colonización bacteriana en pacientes en hemodiálisis es dinámica y la recolonización por nuevos clones ocurre con frecuencia. Así mismo, la colonización por S. aureus es un factor de riesgo independiente para el desarrollo y la frecuencia de bacteriemias por esta misma bacteria. Este resultado señala la necesidad de vigilancia permanente del estado de colonización en este grupo de pacientes, así como la consideración de estrategias de descolonización selectiva. La vigilancia debería incluir, además, a los bacilos Gram negativos resistentes a betalactámicos dada su alta capacidad de diseminación.